Не пропусти
Главная » Здоровье » Онихомикозы: особенности современного течения и рациональные терапевтические решения

Онихомикозы: особенности современного течения и рациональные терапевтические решения

Онихомикозы: особенности современного течения и рациональные терапевтические решения

Грибковые инфекции кожи, и в первую очередь поражение ногтевого ложа и ногтей – Онихомикозы были и остаются актуальной проблемой Современной клинической практики. Эпидемиологические исследования, проведенные немецкими дерматологами, выявили наличие дерматофитии ногтевых пластинок у 30% взрослого населения старше 40 лет [24]. По данным А. Ю. Сер­геева с соавт. [14], Онихомикозы в структуре дерматологической патологии составляют 24%, другие микозы – 7%. Распространенность Онихомикоза в возрастной группе старше 70 лет составляет около 50% и увеличивается с возрастом. Высокая заболеваемость Онихомикозом этой категории больных связана прежде всего с большей возможностью инфицирования, особой длительностью и вялым Течением микоза, что снижает мотивацию к лечению, а также с определенными возрастными изменениями физиологических свойств кожи и ее придатков. У больных старших возрастных групп наблюдаются наиболее запущенные формы заболевания в виде деформированных утолщенных или истонченных ногтевых пластинок (тотальный гипертрофический или атрофический вариант Онихомикоза ). При этом инфекция выявляется не только на стопах, но в 25% случаев и на кистях. Клинические проявления онихомикоза у этой категории больных характеризуются множественным поражением ногтевых пластинок и выраженными патологическими изменениями их строения и функции. Дистрофические и утолщенные ногти причиняют больным выраженные функциональные и эстетические неудобства, являются причиной болевых ощущений при ношении обуви и затрудняют уход за ногтевыми пластинками. Все это заставляет пациентов обращаться за медицинской по­мощью по поводу онихомикоза [1].



Факторы риска развития онихомикоза

К развитию онихомикозов предрасполагает наличие сопутствующей соматической патологии, которая, как известно, увеличивается с возрастом. Наибольшее значение имеют заболевание сосудистой системы, часто встречающиеся у пожилых людей (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз), сопутствующие эндокринные нарушения (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз), а также ортопедические изменения стоп. Определенным образом заболеванию онихомикозом в пожилом возрасте способствует применение лекарственных препаратов, и прежде всего антибиотиков, иммуносупрессантов, глюкокортикоидов и других медикаментов по поводу разнообразной висцеральной патологии, так как все эти препараты способны отрицательно влиять на естественную резистентность макроорганизма к микотической инфекции. Онихоми­козы чаще регистрируются у жителей крупных промышленных городов, чем у жителей сельской местности, в связи с большим количеством различного вида стрессов и непрерывного в последние десятилетия ухудшения экологической обстановки, что приводит к снижению естественного иммунитета. В значительной степени распространению микозов стоп среди городского населения способствует большая скученность проживания, наличие общественных бассейнов, бань, саун, фитнесс–клубов, Spa–центров, массажных и педикюрных кабинетов, где отсутствует необходимая дезинфекция. Это лишний раз свидетельствует о том, что микотические заболевания являются «болезнями прогресса и цивилизации» [6].



Клинико–эпидемиологические исследования в рамках национального проекта «Горячая линия» (2001–2002) выявили, что 28% больных микозами стоп заразились в общественных местах. Однако еще около трети обследованных отметили наличие в своем окружении больных микозами стоп, как правило, среди старших членов семьи. Это указывает на то, что старшая возрастная группа, избегающая активного лечения своего заболевания, является резервуаром и постоянным источником распространения инфекции для окружающих. По данным В. М. Рукавиш­никовой, семейное распространение Trichophyton rubrum достигает 87,7–88%, что позволяет рассматривать онихомикозы, как внутрисемейную инфекцию [9,16].

На распространенность онихомикозов большое влияние оказывают климатические условия. Онихо­ми­ко­зы широко распространены и в странах с умеренным климатом, и в тропических и субтропических странах, чему способствуют высокая температура окружающей среды и высокая влажность, которые вызывают повышенное потоотделение, мацерацию рогового слоя, снижение защитных свойств кожи. В странах с умеренным климатом постоянное ношение зачастую тесной обуви приводит к повторяющимся микротравмам кожи стоп и ногтей, что благоприятствует проникновению патогенных грибов. Поэтому небезосновательно мнение, что грибковые инфекции ногтей и стоп возникают почти у каждого человека, носящего обувь. Большую роль в возникновении микоза играет и повышенная потливость кожи стоп, приводящая к разрыхлению, мацерации рогового слоя и потере его непроницаемости и плотности. В связи с этим пациенты с вегетативными нарушениями потоотделения – гипергидрозом стоп – входят в группу особого риска по заболеваемости микозами стоп. В странах с умеренным климатом большое значение имеет также род деятельности человека, что обусловлено вредным воздействием на организм неблагоприятных факторов определенных видов производств (запыленность, загазованность, высокая температура, шум, ионизирующее излучение и т. д.). Так, у шахтеров и рабочих металлургического производства микотическая инфекция стоп встречается более чем у 70% работающих, у технического персонала атомных электростанций у 11,9%. Отмечают определенные корреляции между стажем работы на производстве, условиями труда и заболеваемостью микозами стоп. Показано, что заболеваемость микозами стоп в горячих цехах металлургических предприятий вдвое выше, чем в цехах с улучшенными условиями работы, и она возрастает в зависимости от продолжительности стажа работы на предприятии. Кроме того, имеются категории населения, входящие в группу «стратегического риска» инфицирования грибами: работники бань, саун, душевых, бассейнов, персонал медучреждений (массажисты, ортопеды). В особую группу риска следует выделить спортсменов и военнослужащих. Частота встречаемости онихомикоза в этих группах составляет от 25 до 30%. Предраспо­ла­гающими к инфицированию факторам являются замкнутость территорий и скученность пребывания (казарма, тренировочная база), общие душевые и раздевалки, длительное ношение специальной обуви (сапоги, ботинки, спортивная обувь). Поэтому мужчины в 2–3 раза чаще женщин болеют онихомикозом; дети болеют очень редко и, как правило, это обусловлено наличием тяжелого сопутствующего заболевания [2,6].



Восприимчивость к грибковой инфекции у разных людей неодинакова. Весьма оригинальной в этой связи является, предложенная в 1996 г. N. Zaias теория аутосомно–доминантного наследования восприимчивости к грибковой инфекции [20]. Еще раньше, в 1928 г. отечественные ученые также высказывались в пользу возможной семейной предрасположенности к заражению дерматофитией. Описано около 50 видов патогенных и условно–патогенных грибов, которые могут вызывать поражение ногтевых пластинок. Однако роль некоторых грибов в возникновении онихомикозов (например, отдельных представителей плесневой флоры) до сих пор остается дискутабельной. Иссле­дования немецких дерматологов показали, что дерматомицеты являются наиболее частой причиной поражения ногтей (у 80–86% пациентов), дрожжи выступают в качестве этиологического фактора у 8% больных и поражают в основном ногти кистей. Плесени вызывают онихомикоз в 6% случаев [24]. У пожилых пациентов или у больных с выраженной иммунной недостаточностью, как правило, регистрируется микс–ин­фекция (одновременное присут­ствие не­сколь­ких возбудителей). По данным Ю. В. и А. Ю. Сергеевых [7], в общем числе грибов, выделяемых из пораженных ногтей, на долю дерматофитов приходится около 85%, а почти 40% случаев онихомикозов ногтевых пластинок пальцев кистей вызывают грибы рода Candida. В пораженных ногтевых пластинках стоп значительно реже выявляются плесневые грибы. В частности, возбудитель Scopulariopsis brevicaulis является причиной 3% всех случаев онихомикозов. Более 20 ви­дов дерматофитов могут вызвать поражение ногтевых пластинок, но наиболее часто встречаются следующие грибы–дерматофиты: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrohytes и Epidermophyton floccozum. Они распространены преимущественно в странах Европы и Се­вер­ной Америки, причем необходимо отметить, что 2 по­следних возбудителя наиболее часто встречались в прошлом. Определенный интерес вызывает возрастание удельного веса в спектре возбудителей онихомикозов Trichophyton tonsuraus. Этот возбудитель часто выделяется в урбанизированных районах Америки. К сожалению, не всегда представляется возможным уточнить этиологию онихомикоза, что обусловлено сложностью выделения культуры гриба–возбудителя [23].



Патогенез дерматомицетного онихомикоза

Обычно возбудитель (чаще всего T. rubrum) проникает в ноготь, ногтевое ложе и матрикс из очага инфекции на коже из–под дистального, бокового валика. В редких случаях T. rubrum, который может диссеминировать в организме лимфогематогенно, проникает в ноготь с проксимальной его части. Значительно чаще начало онихомикоза с проксимальной части обусловлено T. mentagrophytes var. interdigitale (поверхностный белый онихомикоз) или кандидоинфекцией. Дерматомицеты, как активные патогены, имеют разнообразные факторы агрессии в виде рецепторов прилипания и особые ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы с помощью которых они разлагают вещества рогового слоя до тех субстанций, которые они могут усвоить. Под действием инфекции с Течением времени происходит постепенное разрушение ногтевой пластинки, в которой возникают небольшие щели, образуются полости, а иногда и каналы, проходящие через весь ноготь. В щелях и полостях внутри и под ногтевой пластинкой создаются благоприятные условия для жизни грибковой колонии, которые представляют собой ниши для дальнейшего развития инфекции. Постепенно возникает расслоение ногтевой пластинки и отсоединение ее от ногтевого ложа. В ответ на микотическую инвазию развивается подногтевой гиперкератоз, происходит утолщение ногтя или разрушение ногтевой пластинки, усиливаются явления онихолизиса, и происходит проксимальное распространение микотического процесса, вплоть до матрикса. Чем медленнее растет ноготь, тем быстрее распространяется инфекция. У пожилых в связи со снижением скорости отрастания ногтя происходит значительное ускорение процесса поражения ногтей и усиление всех клинических симптомов онихомикозов [22].



Клинические проявления и классификация онихомикозов

Поражение ногтевой пластинки при грибковом заболевании характеризуется тремя основными клиническими признаками:

• Утолщение (грибковый подногтевой гиперкератоз)

• Крошение или разрушение.

Состояние основания ногтя, просвечивающее через прозрачную ногтевую пластинку, обусловливает обычный цвет здоровых ногтей. При онихомикозе ноготь может становиться белым, серым, желтым, коричневым, разных оттенков, иногда черным или зеленым. Прежде всего ногтевая пластинка или становится непрозрачной, или между ней и основанием (ложем) ногтя появляется зазор, в котором располагаются сами возбудители–дерматомицеты, а также другие микробы, а также слущенные клетки кожи и другие вещества. Это в основном и объясняет изменение цвета ногтей при грибковых заболеваниях. Наблюдаемое при грибковых заболеваниях утолщение ногтя, как правило, вызвано утолщением не столько самой ногтевой пластинки, сколько ногтевого ложа. Подногтевой гиперкератоз – усиленное ороговение ногтевого ложа – является реакцией на внедрение грибка. Роговые массы в ногте нарастают со временем и препятствуют эффективному лечению онихомикозов. Со временем, при отсутствии лечения инфекция распространяется во всю толщину ногтевой пластинки, что приводит к ее расслоению и онихолизису. Мицелии гриба проникают в разные отделы ногтя и вызывают его дистрофические изменения. Крошение ногтя, то есть разрушение ногтевой пластинки от свободного края, может происходить и в начале инфицирования грибковой инфекцией. Как правило, разрушение ногтя наблюдается одновременно с утолщением [1,3].



В настоящее время не существует общепризнанной классификации онихомикоза. В нашей стране пользуются двумя. Отечественная разработана А. М. Ари­е­ви­чем (1967 г.), в ней выделяются три типа поражений ногтевой пластинки: нормотрофический, гипертрофический и онихолитический. При первом варианте сохранены конфигурация и толщина ногтя, но в нем появляются белые или желтые пятна и полосы, часто сливающиеся между собой и занимающие значительную часть ногтя. При гипертрофическом типе превалируют явления подногтевого гиперкератоза с утолщением, расслоением, разрушением со свободного края ногтевой пластинки, которая при этом становится грязно–желтого цвета. Онихоли­тический тип характеризуется истончением ногтевой пластинки, онихолизисом со свободного края и изменением цвета в грязно–серый [10]. Вторая классификация, предложенная N. Zaias в 1972 г. и широко используемая зарубежными дерматологами, в настоящее время все шире применяется и отечественными дерматологами. В ней выделены 4 формы: дисталь­но–латеральная подногтевая; поверхностная белая; проксимальная подногтевая; тотальная дистрофическая (рис. 1,2,3). Дисталь­но–ла­теральная форма встречается наиболее часто и характеризуется началом изменения ногтя со свободного края. Пласти­нка теряет свою прозрачность, становится белесовато–серо–желтой, крошится, утолщается. Процесс медленно прогрессирует, продвигаясь к проксимальной части ногтя, постепенно захватывая всю поверхность ногтя. Длительное Течение микоза сопровождается вовлечением в процесс матрикса, приводящим к развитию дистрофии ногтя. При по­верхностной белой форме поражается только дорсальная поверхность ногтевой пластинки. Патогномо­ничным симптомом этой формы является образование небольших белых пятен и полосок, которые со временем увеличиваются в размерах, сливаются и становятся охря­но–желтыми. Как правило, поражение охватывает только ногтевые пластинки I (реже V) пальца стопы. Проксимальная подногтевая форма чаще вызывается Candida albicans. Процесс начинается с паронихии, а ноготь вовлекается постепенно. Эта форма, как правило, наблюдается у женщин и поражает ногтевые пластинки кистей (обычно правой). Поражение ногтя характеризуется онихолизисом, изменением цвета, деформацией, начинающейся в области полулуния, при вовлечении матрикса наблюдаются дистрофические изменения ногтя. При выраженном повреждении матрикса ногтевая пластинка может полностью от­торгнуться. Прок­си­маль­ная форма онихо­микоза, вы­зываемая T. rubrum, начинается с появления в области полулуния ногтя белого пятна, со временем продвигающегося к свободному краю ногтя. Ногтевая пластинка приобретает грязно–желтый оттенок, утолщается, в запущенных случаях происходит онихолизис. Данная форма на­блю­дается преимущественно у мужчин на фоне соматического или тяжелого инфекционного заболевания (СПИД). Тоталь­ная дистрофическая форма обычно является финалом развития длительного и нелеченого онихомикоза стоп и развивается из предшествующих трех. Она характеризуется поражением нескольких или большинства ногтевых пластинок стоп, реже кистей. Ногти выглядят резко утолщенными или частично разрушенными, гряз­но–жел­того цвета, с неровной поверхностью и выраженным подногтевым гиперкератозом. Доминируют дистрофические изменения ногтевой пластинки (истончение, разрушение или развитие онихогрифоза, койлонихии) [20].



Лабораторная диагностика онихомикозов

В общей клинической практике для подтверждения диагноза онихомикоза, а также для проведения дифференциального диагноза с другими заболевания ногтевой пластинки и ногтевого ложа наиболее часто используется метод микроскопического исследования (КОН – тест). При микроскопии в патологическом материале, предварительно обработанном 30% раствором едкого калия, обнаруживаются нитевидные гифы или почкующиеся клетки. Для установления вида возбудителя требуется проведение посева материала на питательную среду Сабуро с последующей идентификацией выделенной культуры. Однако даже при соблюдении всех правил сбора материала, при хорошем оборудовании лаборатории и высоком профессионализме ее сотрудников, число выявляемых положительных резуль­татов культурального исследования весьма незначительно. Так, по данным зарубежной литературы доля положительного культурального исследования едва достигает 50%, в отечественных исследованиях возбудителя не удается выделить в 64% случаев. Это обусловлено техническими погрешностями (нарушение правил забора материала, его траспортировки и т. п.), но чаще всего это связано с проведением предшествующей (чаще всего местной) антифунгальной терапии. В последние годы во всем мире, в том числе и в нашей стране, активно разрабатывается и внедряется в практику работы медицинских учреждений новый метод генодиагностики микозов кожи и ногтей: прямая ДНК–диагностика дерматофитии (ПЦР на главные возбудители грибковых заболеваний человека). Теперь, забирая материал из пораженных ногтей, врач в Течение 24 часов может почти с абсолютной точностью утверждать о наличии/отсутствии грибковой инфекции. Кроме того, этот метод сразу определяет вид возбудителя по обнаруженному в соскобе генетическому материалу гриба [15].



Достижения и проблемы в терапии онихомикозов

Эффективная санация больного онихомикозом представляет собой очень сложную задачу для врача. Подход к лечению должен быть комплексным и включает в себя как этиотропное лечение с применением активных антимикотиков (направленное воздействие на возбудителя онихомикоза), так и коррекцию фоновых состояний (лечение варикозного расширения вен; коррекция вторичного иммунодефицитного состояния; компенсация нарушений углеводного обмена и т. д.). Выбор конкретных антифунгальных препаратов и методик их применения должен проводиться с учетом степени тяжести онихомикоза, зависящей от клинической формы, выраженности подногтевого гиперкератоза, степени вовлечения в процесс ногтя, скорости его роста, возраста, пола и сопутствующей висцеральной патологии больного [4].

В Современной клинической практике терапия онихомикозов может проводиться в виде:

1. Монотерапии – назначение только системного антимикотика (САМ) или использование только наружных антимикотиков (НАМ), которые применяются либо при незначительном краевом поражении ногтевой пластинки, либо при наличии противопоказаний к назначению системного антимикотика. Использование только местной терапии является заведомо неэффективным при условии вовлечения в процесс матрикса ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, при наличии поражения более 2–3–х ногтей. Монотерапия является наиболее удобной для пациента методикой лечения.



2. Комбинированной терапии: а) использование механического удаления ногтевых пластинок с последовательным либо одновременным (параллельным) приемом САМ; б) сочетание последовательного либо одновременного приема САМ с наружными кератолитическими средствами либо с противогрибковыми лаками; в) хи­рургическое лечение с последующим применением НАМ при наличии противопоказаний к приему САМ [17].

За последние 10 лет подходы к лечению грибковых заболеваний ногтей полностью изменились. Это прежде всего связано с появлением в арсенале врача новых, высокоэффективных системных антимикотиков (САМ) и разработкой Рациональной тактики лечения онихомикозов, определяющей правила их применения по эффективным методикам. Подлинную революцию в системной терапии микозов осуществило внедрение в широкую дерматологическую практику в нашей стране в 1990–х годах противогрибковых средств 3–го поколения – триазолов (итраконазол, флуконазол) и тербинафина. Эти препараты позволили эффективно и безопасно излечивать дерматомикозы, в том числе и онихомикозы, а также предотвращать их развитие. Разработка прогрессивных схем лечения способствовала значительному сокращению сроков терапии и привела к широкому использованию Современных антимикотиков в дерматологической практике. Только благодаря внедрению этих лекарственных средств в настоящее время основой терапии дерматофитий ногтей стала системная терапия, которая активно сочетается и дополняется местными антимикотиками. Количество антигрибковых препаратов, использующихся в Современной лечебной практике, постоянно пополняется. Сейчас эта группа включает в себя 10 системных и десятки местных препаратов. На фармацевтическом рынке постоянно происходит обновление ассортимента противогрибковых средств, главным образом за счет появления новых аналогов имеющихся антимикотиков и новых лекарственных форм [5,8].



Одним из наиболее изученных в результате проведения многочисленных клинических исследований как в нашей стране, так и за рубежом, препаратов с универсальным по широте спектром антифунгального действия является итраконазол. Он относится к новой генерации азоловых препаратов – так называемым триазолам и начал активно использоваться за рубежом в терапии онихомикозов с середины 80–х годов XX века. На территории России разрешен к применению с 1996 года. Механизм его фунгистатического действия связан с ингибированием синтеза эргостерола – важного компонента клеточной стенки гриба. Препарат действует на зависимый от системы цитохрома Р450 фермент 14–a–деметилазу. В результате этого происходит нарушение структуры мембраны грибковой клетки и гриб утрачивает способность расти и размножаться. Фунги­ста­тическое действие дополняется фунгицидным при определенных концентрациях или с Течением времени. Итраконазол более избирательно действует по отношению к цитохрому грибов и меньше воздействует на систему цитохрома Р450 человека, поэтому в отличие от производных имидазола не оказывает существенного влияния на метаболизм стероидных гормонов. Среди всех существующих САМ итраконазол обладает самым широким спектром антифунгального действия по отношению к различным возбудителям грибковых инфекций. Спектр действия итраконазола включает дерматофиты (род Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton), дрожжеподобные грибы (род Candida, Malassezia), плесневые грибы (род Aspergillus, Histoplasma, Cladosporium, Fonsecoca и др.), возбудителей подкожных микозов – споротрихоза и хромомикоза, а также глубоких микозов. Резистентность к итраконазолу практически не развивается. Свойства универсального антимикотика позволяют использовать его в тех случаях, когда лабораторная диагностика микоза не может быть проведена из–за отсутствия лабораторной службы или недоступности ее услуг по экономическим возможностям, что Особенно актуально в настоящее время для большинства населения России. Всемирное признание и широкую известность итраконазол приобрел благодаря своей высокой эффективности и удобству применения в лечении наиболее распространенной формы грибковой патологии – онихомикозов [19,21]. Клинико–микологическая эф­фек­тивность при использовании препарата, по результатам отечественных исследований, в среднем составляет 89,9% [11,13]. Во многом это достигается благодаря хорошей биодоступности препарата и его уникальной фармакокинетике. При соблюдении рекомендаций по приему препарата (сразу после еды, глотая капсулы целиком и запивая кислым соком) итраконазол почти полностью адсорбируется в кишечнике. Максимальная концентрация в плазме достигается в течение 3–4 часов после приема внутрь. При приеме 100 мг препарата пиковая концентрация составляет 127 нг/мл, 200 мг – 272 нг/мл. Использо­вание 200 мг два раза в сутки приводит к созданию пиковых концентраций (в среднем) 1,2 мкг/мл. Благодаря высокой кератофильности и липофильности накопление препарата в кератиновых тканях (особенно в коже и ее придатках) примерно в 4 раза превышает накопление в плазме, а скорость его выведения зависит от регенерации эпидермиса. Итрако­назол определяется также в кожном сале и в меньшей степени – в поту. Итраконазол появляется в дистальных частях ногтя в течение недели от начала лечения, значительно опережая отрастание ногтевой пластинки. Особое значение имеет то, что его концентрация логарифмически повышается в процессе лечения. Изучение содержания итраконазола в разных отделах ногтя показало, что он накапливается в ногтевом ложе и гиперкератотических массах почти в 2 раза интенсивнее, чем в дистальных частях ногтя. Возможность создания высоких концентраций препарата в основных очагах скопления грибковой инфекции (подногтевой зоне) является важной составляющей эффективности лечения этим препаратом. При этом, попав в ноготь, препарат остается в нем и не возвращается в кровоток. В отличие от концентраций в плазме, которые не поддаются обнаружению уже через 7 дней после прекращения терапии, Терапевтические концентрации в ногте сохраняются в течение 2–4 недель после прекращения 4–недельного курса лечения. Эти феноменальные свойства антимикотика позволили разработать оригинальную схему приема препарата в виде пульс–терапии. Его назначают в течение 1 недели в месяц в суточной дозе 400 мг (по 200 мг 2 раза в сутки). В среднем для лечения онихомикоза кистей используют 2 пульса, а для онихомикоза стоп 3. Концентрация итраконазола в плазме после окончания пульс–терапии начинает сразу падать и к началу следующего пульса становится практически незаметной. Феномен сохранения высоких концентраций в ногте при падении их в плазме крови является предпосылкой безопасности лечения итраконазолом. Препарат хорошо переносится, побочные эффекты отмечаются не более чем в 2,7% случаев. Наиболее часто выявляются реакции со стороны желудочно–кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, запоры, транзиторное повышение печеночных ферментов). Применение пульс–терапии итраконазолом в лечении онихомикозов соответствует главным принципам терапии: лечить эффективно, безопасно и удобно. Метод пульс–терапии имеет высокую приверженность пациентов к данной укороченной схеме приема антимикотика как в нашей стране, так и за рубежом [12]. Таким образом, широкий антимикотический спектр действия итраконазола, отсутствие резистентности основных возбудителей онихомикозов к препарату, выраженная Терапевтическая эффективность и безопасность, превосходные фармакокинетические свой­ства, удобный для пациента режим приема делают данный антимикотик препаратом активного выбора для лечения больных с онихомикозом [11,19].



В каждой конкретной клинической ситуации врачу необходимо выбрать антимикотик в зависимости от клинической симпоматики, длительности заболевания, наличия сопутствующей патологии, возраста, оценить соотношение польза/риск для проведения САМ, сформировать у пациента устойчивую мотивацию к соблюдению длительного приема препарата в правильном режиме, а также оценить финансовые возможности больного. Проведение системного лечения требует больших за­трат, обусловленных высокой стоимостью Современных системных противогрибковых препаратов. Фармакоэко­но­мические исследования, проведенные за рубежом и в России, показали, что основные затраты при лечении онихомикозов приходятся на приобретение лекарственных препаратов. Так, при 3–4–месячной схеме лечения итраконазолом или тербинафином доля затрат на приобретение антимикотиков составляет в среднем 73%, а остальное приходится на расходы по оплате анализов и консультации врача. В рамках проекта «горячая линия» было установлено, что около 11% больных отказались от лечения системными препаратами только по экономическим соображениям [5].

Одним из возможных путей уменьшения затрат на лечение является использования дженериков – аналогов известных фирменных препаратов, первично разработанных фирмой–производителем, правообладателем па­тен­та на их производство. Недавно на российском фармацевтическом рынке появился новый препарат Итра­ко­назол–ратиофарм. Данный антимикотик является единственным западноевропейским дженериком, произведенным немецкой компанией «Ратиофарм» в строгом соответствии стандартам GMP, европейским стандартам фармакопеи, FDA USA. Высокое качество Итраконазо­ла–ратиофарм и эффективность, не уступающие оригинальному препарату, сочетаются с доступной ценой. Средняя стоимость курсового лечения онихомикоза стоп итраконозолом в виде лекарственного препарата «Орунгал» составляет около 9000 рублей, а использование генерика Итраконазол–ратиофарм – 4200 рублей, то есть более чем в два раза меньше. Таким образом, применение данного антимикотика позволяет обеспечить не только эффективное и качественное лечение пациентов, но и доступное с экономической точки зрения. Про­ве­де­ние адекватной эффективной системной терапии, на­правленной на глубокую санацию инфекционного процесса является единственным радикальным средством снижения заболеваемости онихомикозами.



Необходимо отметить, что успех длительной системной фармакотерапия зависит от тесного взаимодействия врача и пациента. Врачи должны обладать знаниями о современных САМ и Рациональных методиках их применения, при необходимости сочетая их применение с наружными и хирургическими методами лечения. Па­ци­ентам следует более внимательно следить за состоянием кожи и ногтей стоп, обращаться к врачу на ранних стадиях грибкового процесса и не заниматься самолечением. Они должны быть хорошо мотивированы на соблюдение длительности лечения и регулярности приема антимикотика. После окончания лечения пациентам необходимо четко соблюдать меры по профилактике повторного заражения. К сожалению, в настоящее время практически не проводится санитарно–просветительная работа среди населения. Необходимо возобновить ак­тив­ное информирование в доступной форме широких слоев населения по проблеме грибковой инфекции и ее опасности. Такую работу в первую очередь целесообразно проводить в аптеках, поликлиниках и больницах [18].

1. Сергеев Ю. В. Сергеев А. Ю. Онихомикозы – грибковые заболевания ногтей. Москва: «ГЭОТАР медицина», 1998.

2. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания ногтей. Москва: «Медицина для всех». Национальная академия микологии, 2001.

3. Кубанова А. А. Потекаев Н. С. Потекаев Н. Н. Руководство по практической микологии. – Москва: Финансовый издательский дом «Деловой экспресс», 2001.

4. Сергеев А. Ю. Системная терапия онихомикозов. Москва: Национальная академия микологии, 2000.



5. Сергеев Ю. В. Шпигель Б. И. Сергеев А. Ю. Фармакотерапия микозов. «Медицина для всех», 2003.

6 .Медведева Т. В. Онихомикозы. Проблемы медицинской микологии, 2005, Т. 7, № 4, с.12–18.

7. Сергеев А. Ю. Сергеев Ю. В. Грибковые инфекции: Руководство для врачей. Москва: Издательство «Бином», 2003.

8. Лещенко В. М. Современные антимикотики в дерматологии. Consilium Medicum. 2004; 6(3): 186–91.

9. Рукавишникова В. М. Микозы стоп. «Эликс Ком», Москва, 2003.

10. Лещенко В. М. Онихомикозы. Consilium Medicum. 2005; 7(1): 27–31.

11. Сергеев Ю. В. Сергеев А. Ю. Орунгал в терапии онихомикозов в ХХI веке. РЖКВБ, 2004, № 3 с. 29–35

12. Курдина М. И. Лечение орунгалом онихомикозов у лиц с патологией гепатобилиарной системы. РЖКВБ, 2003, № 4 с. 57–59.

13. Лещенко В. М. Богуш П. Г. Орунгал в терапии онихомикозов у больных сахарным диабетом. РЖКВБ, 2001, № 3 с. 42–43

14.Сергеев А. Ю. Иванов О. Л. Сергеев А. Ю. и др. Исследование современной зпидемиологии онихомикоза. Вестник дерматологии и венерологии, 2002, № 3, с. 31–35.

15. Сергеев А. Ю. Руководство по лабораторной диагностике онихомикозов. М. Гэотар медицина. 2000, 154 с.

16. Сергеев Ю. В. Сергеев А. Ю. Проект «Горячая линия»: итоги и результаты. Успехи медицинской микологии, 2003, том № 2, с. 153–154. Москва: Национальная академия микологии.

17. Местная и комбинированная терапия онихомикозов. Пособие для врачей. (под редакцией Сергеева Ю. В.) М. 2003. 32 с.



18. Сергеев А. Ю. Сергеев Ю. В. Чему учат клинициста исследования эпидемиологии дерматомикозов? Успехи медицинской микологии, 2003, том № 2, с. 154–155. Москва: Национальная академия микологии.

19. Moossavi M.,Bagheri B.,Scher R. K. Systemic antifungal therapy //Dermatol. Clin. – 2001. – Vol. 19. – P. 35–52

20 Zaias N. Onychomycosis. //Ach. Dermatol. – 1972.Vol. 105 (№ 2) – P. 263–274.

21. A. K Gupta, R. Baran J AAD, 2000, vol.43, 4 p. S96–102.

22. Baran R. Onychomycosis:the current approach to diagnosis and therapy. London: Malden MA:1999.

23. Gill D. Marks R. A review of the epidemiology of tinea unguinum in the community/ Austral. J Dermatol.1999, 40:1:6–13.

24. W. Sterrrj, R. Paus, W. Burgdoooorf. Dermatology. Germany. 2006.

Онихомикозы — грибковые заболевания ногтей — doctor. itop. net

Консультации врача

Грибковые поражения ногтей (онихомикозы) наблюдаются у больных эпидермофитией стоп, рубромикозом (на стопах и кистях), хронической трихофитией и фавусом (преимущественно на кистях), крайне редко — при микроспории.

Заболевание начинается со свободного или латерального края ногтя. В его толще появляются округлые и полосовидные пятна желтоватого, реже серовато-белого цвета, которые постепенно сливаются друг с другом; развивается подногтевой гиперкератоз, ноготь утолщается, разрыхляется, становится ломким, крошится. Медленно распространяясь, процесс разрушения ногтя может захватить его полностью. При рубромикозе ноготь рук может остаться гладким и блестящим, но подвергнуться истончению или отслойке от ложа ногтя, отслоившаяся часть приобретает грязно-серый цвет.



Грибковое поражение ногтей может быть изолированным, т. е. без поражения кожи и волос. При микроскопическом исследовании кусочков пораженных ногтей определяются преимущественно нити мицелия.

Лечение онихомикоза процесс сложный и трудоемкий, а его эффективность зависит в основном от тщательности проведения назначенных манипуляций. Лечение онихомикозов предусматривает применение антимикотическим препаратам общего действия (ламизил, орунгал и низорал), удаление ногтя и местную противогрибковую терапию. Для улучшения питания пораженных тканей рекомендуется рефлекторная физиотерапия. Она включает воздействие ультрафиолетовыми лучами (в эритемных дозах), ультразвуком, диадинамическим, диатермическим токами и УВЧ-терапия на крестцово-поясничные или шейно-грудные паравертебральные симпатические узлы. При акроцианозе показано внутривенное введение никотиновой кислоты.

Удаление пораженных ногтей производится хирургически или при помощи кератолитических пластырей. Операция и первое наложение пластыря должны совпадать с началом приема противогрибкового препарата.

Хирургическое удаление пораженных ногтей. После обезболивания браншей ножниц или распатором отслаивают ногтевую кожицу от ногтя и ноготь от его ложа. Далее ноготь удаляют пеаном и производят тщательную очистку ложа от гиперкератотических масс маникюрными щипцами. Ложе ногтя обрабатывают раствором йода, накладывают повязку с мазью Вишневского или синтомициновой эмульсией на 5-6 дней. Следующие 3-4 дня ежедневно производят перевязку. После заживления ложа ногтя назначают наружные антимикотические средства.



Для удаления ногтей кератолитическими средствами используют 20% мочевинный (уреапласт) или 10% трихлоруксусный пластырь. Для изготовления пластырей 20 г мочевины (можно использовать техническую мочевину) или 10 г трихлоруксусной кислоты растворяют соответственно в 10 или 15 мл горячей воды. Этот раствор вливают при непрерывном помешивании в предварительно расплавленную в фарфоровой чашке на водяной бане пластырную массу, состоящую из 45 г свинцового пластыря, 20 г ланолина и 5 г пчелиного воска. Перед использованием кератолитического пластыря назначают горячую мыльно-содовую ванну и соскабливают верхний блестящий слой ногтя скальпелем или лезвием безопасной бритвы. Пластырную массу наносят толстым слоем на пораженный ноготь и заклеивают липким пластырем. Далее пластырную массу меняют 4 раза через 4 дня. После снятия пластыря ноготь удаляют маникюрными кусачками или ножницами, затем назначают местную фунгицидную терапию. Антимикотические наружные средства применяют в форме растворов, мазей и пластырей.

На заключительных этапах лечения, после отрастания ногтя, гиперкератотические массы, появляющиеся на ложе ногтя, следует удалять путем смазывания резорцином-салицилово-молочным лаком. Образовавшуюся в результате обработки пленку удаляют при помощи повязки с 20% салициловой мазью. Ложе ногтя смазывают антимикотическими растворами в течение 4 месяцев до полного отрастания ногтей. Необходимо учитывать, что ногти на пальцах рук отрастают быстрее, чем на пальцах ног, вследствие этого лечение онихомикозов пальцев стоп более продолжительное.



Онихомикоз или микоз (грибок) ногтей

«Qui bene dignoscit bene, curat – кто хорошо диагностирует, тот хорошо лечит»

Медицинский афоризм

Из книги О. В. Терлецкого: «Псориаз и другие кожные заболевания. Терапия, диета, рецепты блюд».

Онихомикоз (onychomycosis, tinea unguinum, ringwarm of the nails) представляет собой поражения ногтевых пластинок грибами. Иногда грибковые заболевания ногтей подразделяют на две группы: под онихомикозами понимают поражения ногтей, обусловленные всеми видами грибов (дерматофитами, дрожжеподобными и плесневыми грибами), а под микозами ногтей (tinea unguinum) — только поражения, вызванные дерматофитами. В отечественной практике такого разделения не производят.

Онихомикозы наблюдаются повсеместно. Среди всех заболеваний ногтей они составляют 20–40%. Изолированные онихомикозы встречаются редко, их возникновение, как правило, связано с микозами других частей тела, чаще всего стоп и кистей, волосистой части головы, гладкой кожи. Частота выявления онихомикозов у этих больных достигает 30%. Среди повсеместно распространенных грибов возбудителями онихомикозов чаще всего является Tr. rubrum, Tr. mentagrophytes var. interdigitale, E. floccosum; реже — Тr. tonsurans, M. gypseum, M. audounii, M. canis. Возбудителями онихомикозов в различных эндемических районах могут быть Тr. violaceum, Tr. schonleinii, Tr. concentricum, Tr. gourvilii, Tr. soudanense, Tr. menginii.



Существует определенная корреляция между возбудителями онихомикозов и микозов кожи другой локализации. Чаще всего причиной этих заболеваний является один и тот же гриб, эндемичный для данной местности. Возбудителями онихомикозов у больных с микозами стоп, кистей и гладкой кожи чаще всего являются Тr. rubrum, Tr. mentagrophytes var. interdigitale, E. Floccosum, у больных с микозами волосистой части головы — Тr. tonsurans, Тr. violaceum, Tr. menginii, Tr. schonleinii.

По данным различных авторов в среднем 90% случаев онихомикозов вызываются дерматофитами, среди которых наибольшее значение имеют Tr. rubrum (выявляются в 90–95% случаев), и Tr. mentagrophytes. Современные особенности проявления онихомикозов свидетельствуют о том, что участились случаи поражения ногтей, вызванные дрожжеподобными грибами Candida spp. которые могут встречаться у 10–15 % пациентов, преимущественно на кистях. «Недерматофитные» плесени, такие как Scopulariopis brevicaulis, Scytalidium spp. Aspergillus spp. Fusarium spp. Acremonium spp. и некоторые другие могут вызывать около 5 % онихомикозов (Самцов А. В. Барбинов В. В. 2008).

В некоторых случаях клинически бывает трудно отличить онихомикозы, обусловленные дерматофитами, от поражений ногтей, вызванных дрожжеподобными и плесневыми грибами. В 10–15% случаев плесневые грибы могут сопровождать дерматофитную инфекцию, обусловливая смешанную природу заболевания. Следует иметь в виду, что плесневые грибы, как правило, поражают ногти у людей очень пожилого возраста либо при наличии каких-либо предшествующих заболеваний, или трофических расстройств в области ногтевых пластинок.



Не всегда выделенный (при культуральном исследовании) гриб из пораженных ногтевых пластинок можно рассматривать в качестве этиологического фактора онихомикоза. Для решения этой задачи существуют следующие критерии:

дерматофит считается истинным возбудителем, если он выделен в культуре; дрожжеподобные или плесневые грибы обнаруженные в культуре, имеют этиологическое значение только тогда, когда при микроскопии выявляются гифы, споры или дрожжевые клетки; грибы-недерматофиты можно считать причиной развития онихомикоза только в том случае, если они выделены в чистой культуре (без дерматофитов) в 5 из 20 посевов (Разнатовский К. И. Родионов А. Н. Котрехова Л. П. 2003).

Механизм разрушения ногтя грибами не ясен. Имеются данные, свидетельствующие о том, что под воздействием гриба, проникающего в роговые чешуйки, происходит их лизис, а также наблюдается механическое разделение ногтевой пластинки.

Экспериментально установлено, что различные грибы обладают разной способностью проникать в ноготь и разрушать его. Так, Тr. mentagrophytes var. interdigitale значительно быстрее и сильнее разрушает ногтевую пластинку, чем Тr. rubrum. Возможно, этим объясняется не такое острое течение онихомикозов, вызываемых Tr. rubrum.

Онихомикозы являются заболеванием взрослых людей. У детей они встречаются редко, как правило, в семьях, где имеются родственники, больные микозами, чаще всего обусловленными T. rubrum. Среди больных с онихомикозами преобладают люди пожилого возраста, что объясняется нарушениями периферического кровообращения, медленным ростом ногтевых пластинок, трофическими расстройствами и частыми микротравмами кожи кистей и стоп (фото 8.1). Полагают, что одной из причин редкого возникновения онихомикозов у детей является быстрый рост ногтей.



Фото 8.1. Онихомикоз (возбудитель — Tr. rubrum)

Установлено, что мужчины более чувствительны к заражению ногтей грибами, чем женщины, однако онихомикозы у женщин наблюдаются чаще. Это объясняют особенностями женской обуви, которая в большей степени, чем мужская, способствует усиленному давлению и травматизации ногтевых пластинок.

Онихомикозы имеют большое эпидемиологическое значение. Учитывая хроническое течение и резистентность онихомикозов к терапии, они являются источником инфекции как для самого больного (распространение микоза на другие части тела), так и для окружающих людей.

Начальные проявления онихомикозов обычно в течение более или менее длительного периода времени ограничиваются местом внедрения гриба. В зависимости от этого выделяются следующие варианты онихомикозов: дистальный, проксимальный, тотальный и поверхностный белый (leuconichia trychophytica). Разновидностью дистального онихомикоза является латеральный вариант. Тотальный подногтевой онихомикоз обычно является конечной стадией дистального и латерального; проксимальный онихомикоз и трихофитийная лейконихия встречаются редко.

Дифференциальная диагностика онихомикоза проводится с: псориазом ногтевых пластинок (фото 8), с онихогрифозом (фото 9, 10), экземой ногтевых пластинок (фото 11) и др. заболеваниями.

Онихомикозы: современные представления об этиологии, эпидемиологии, методах терапии

Медведева Т. В. Леина Л. М.

МАПО НИИ медицинской микологии, Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия



Введение в проблему. Распространенность онихомикозов .

Изменение ногтевых пластинок является частой причиной обращения к дерматологам и косметологам. Онихомикозы составляют приблизительно 25-30% от общей патологии ногтевых пластинок [1].

Под онихомикозами понимают поражение ногтевых пластинок, вызванное патогенными или условно-патогенными грибами. Термин «онихомикоз» в современном значении этого слова введен R . Virchov в 1854 году. В России клиника данного заболевания была описана в 1861 году П. И. Матчерским в диссертационной работе «О страданиях кожи, условливаемых растительным паразитом Trichophyton tonsurans ( Trichophytiasis )» [2].

В настоящее время отмечается значительный рост числа заболеваний микотической этиологии, что связано как с улучшением их диагностики, так и с количественным увеличением факторов, способствующих их развитию. Онихомикозы наряду с микозами стоп, относят к наиболее часто встречающимся микотическим заболеваниям человека.

Заболеваемость онихомикозами различна в странах с отличающимися климатическими условиями. Так, распространенность онихомикозов в Испании составила 1,7% (0,8% среди мужчин и 1,8% — у женщин), тогда как в Финляндии (практически тождественной по климату Северо-Западу России) при обследовании 800 человек в возрасте от 6 до 80 лет онихомикозы были выявлены в 8,4% случаев (13% мужчин и 4,3% женщин)[3,4]. В России каждое десятое обращение к дерматологу связано с онихомикозом, при распространенности этого заболевания приблизительно у 5% населения. Наиболее частой причиной обращения к врачу является неудовлетворенность внешним видом ногтевых пластинок (т. е. косметическая составляющая), а также снижение качества жизни (невозможность посещать бассейн, фитнес-центр и т. п.).



Современные представления об этиологии онихомикозов .

Около 50 видов патогенных и условно-патогенных грибов могут вызывать поражение ногтевых пластинок. Среди патогенных и условно-патогенных грибов, вызывающих поражение ногтевых пластинок, доминирующее положение занимают дерматомицеты (или дерматофиты). В общем числе грибов, выделяемых из пораженных ногтей, на их долю приходится около 85% — 90%. По данным исследования, проведенного на территории г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области, доля дерматомицетов в этиологической структуре онихомикозов составила 90,75% от общего количества позитивных культуральных исследований [5]. Вызывают изменение ногтевых пластинок как антропофильные дерматомицеты: Trichophyton Rubrum , Tr . Mentagrophytes , Tr . Violaceum , Tr . Tonsurans , Epidermophyton Floccosum , так и зоофильные, как Tr . Verrucosum. Возможно также поражение ногтевых пластинок грибами рода Microsporum. Наиболее частые возбудители онихомикозов — Trichophyton Rubrum , Trichophyton Mentagrophytes и Epidermophyton Floccosum . Также причиной онихомикозов могут служить дрожжеподобные грибы (рода Candida. рода Malassezia ). Дрожжеподобные грибы рода Candida являются достаточно частой причиной онихомикозов кистей (чаще встречаются у женщин, активно занимающихся домашним хозяйством). Плесневые грибы ( Scopulariopsis brevicaulis, Hendersonula toruloidea, Scytalidium spp. Aspergillus spp. Fusarium spp. Cephalosporium spp. Alternaria spp, Penicillium spp. ) обладают более слабой кератиназной и протеиназной активностью по сравнению с дерматомицетами, что определяет их второстепенное значение в этиологии онихомикозов. Определение этиологии онихомикоза является существенным при выработке тактики лечения данного заболевания.



Источниками заражения онихомикозами и микозами стоп являются больные, миконосители и предметы, которые инфицированы грибами – возбудителями. Практически каждый человек на протяжении жизни неоднократно контактирует с возбудителями онихомикозов, но далеко не у всех развивается это заболевание, а только у лиц, имеющих определенные внешние, либо внутренние факторы, способствующие его развитию.

В первую очередь, способствует возникновению микоза стоп/онихомикоза инфицирование кожи грибами – возбудителями, которые легче внедряются в кожу при нарушении барьерной функции эпителия (микротрещины, омозолелости). При повреждении структуры ногтевой пластинки, например, вследствие механической травмы ногтя, либо изменения структуры ногтя вследствие дистрофических процессов различной этиологии, возбудитель легко проникает с инфицированной кожи на поврежденную ногтевую пластинку. Чаще всего механической травме подвергаются ногтевые пластинки 1-х пальцев стоп, что и способствует наиболее частому их поражению грибами. Использование инфицированного инструментария для проведения маникюра и педикюра также является одним из возможных факторов риска в развитии онихомикоза.

Постоянный контакт кожи кистей с водой, синтетическими моющими средствами, обезжиривающими веществами способствует размягчению структуры рогового слоя кожи и ногтевых пластинок и облегчает проникновение в них инфекции.

Принято условное разделение факторов патогенеза на местные и общие. К местным факторам, способствующим развитию микотической инфекции, относят локальные анатомо-физиологические особенности, как, например, узость межпальцевых промежутков стоп, плоскостопие и другие врожденные аномалии строения стопы. Важным фактором, способствующим развитию онихомикоза, является нарушение кровоснабжения конечностей, что может быть обусловлено сердечной недостаточностью, облитерирующим эндоартериитом, болезнью Рейно, варикозным расширением вен. По данным отечественных авторов у 38% больных с хронической венозной недостаточностью встречается микоз стоп. К местным факторам также принято относить индивидуальные особенности потоотделения: как гипергидроз, так и гипогидротический феномен могут предрасполагать к развитию микотического процесса. Гипергидроз может быть обусловлен как преобладанием симпатического типа вегетативной нервной системы, так и ношением обуви из синтетических материалов, резины, в результате чего создается влажная и теплая среда, которая благоприятствует росту и размножению грибов. В свою очередь, повышенная сухость кожи, которая может быть связана с эндокринопатией (гипотиреоз, нарушение углеводного обмена), рядом хронических дерматозов, либо быть следствием естественного инволюционного процесса (гипогидроз у пожилых), также способствует микотическому поражению кожи и ее придатков. Отсутствие или снижение потоотделения способствует уменьшению содержания жирных кислот на поверхности кожи, что, в свою очередь, приводит к ее ощелачиванию и созданию благоприятной среды для развития микотического процесса.



К общим патогенетическим факторам, способствующим развитию онихомикозов, относят снижение иммунитета, изменение метаболического статуса, что может быть вызвано как наличием ряда заболеваний (эндокринных, онкологических, хронических инфекционных и т. п.), так и длительным приемом лекарственных средств (антибиотики, кортикостероиды, цитостатики).

Часто заболевают микозами стоп и онихомикозами лица, пользующиеся бассейнами и общественными банями, а также спортсмены и военнослужащие.

Заболеваемость онихомикозом зависит от пола и возраста: она выше среди мужчин, но обращаемость по поводу этого заболевания существенно выше у женщин.

Онихомикоз, вызванный дрожжеподобными грибами рода Candida чаще встречается у женщин, чем у мужчин.

В детской практике онихомикоз встречается нечасто и, как правило, обусловлен наличием тяжелого сопутствующего заболевания. По данным зарубежных исследователей, частота встречаемости онихомикоза у детей составляет 0,44% [7]. Низкая заболеваемость онихомикозом в детской практике обусловлена высокой скоростью роста ногтевой пластинки у ребенка, что способствует быстрой элиминации возбудителя. Заболеваемость существенно повышается в группе ВИЧ – инфицированных детей и среди детей с трисомией по 21 хромосоме (синдромом Дауна)[8].

Наиболее высока заболеваемость онихомикозом у пожилых, что связано с большей возможностью инфицирования, возрастными эндокринными изменениями, а также с изменениями физиологических свойств кожи и ее придатков. К развитию онихомикозов предрасполагает и сосудистая патология у лиц старшего возраста (венозная недостаточность, синдром Рейно, лимфостаз).



Микозы стоп с онихомикозом зачастую являются семейной инфекцией. По данным отечественных исследователей семейное распространение Trichophyton Rubrum достигает 8,77% [9, 10]. Существует мнение, что онихомикоз, вызванный красным трихофитоном ( T . Rubrum ) генетически обусловлен и передается по аутосомно-доминантному типу [11].

Классификация онихомикозов, диагностика.

Общепринятой отечественной классификации онихомикозов не существует. В 1976г. А. М. Ариевичем была предложена классификация онихомикозов в зависимости от толщины пораженного ногтя. Он выделял три типа онихомикоза:

Нормотрофический (толщина и конфигурация ногтевой пластинки сохраняется, изменяется лишь ее цвет и прозрачность);

Гипертрофический (ногтевая пластинка существенно утолщается за счет подногтевого гиперкератоза);

Атрофический (истончение ногтевой пластинки).

Современная зарубежная классификация онихомикозов была предложена N . Zaias в 1972 году. В ее основе лежат различные варианты проникновения и распространения гриба – патогена в ногтевой пластинке. Согласно этой классификации, впоследствии дополненной, выделяют следующие клинические формы:

Белый поверхностный онихомикоз;

Дистальный (или дистально-латеральный) субунгвальный (подногтевой) онихомикоз;

Тотальный дистрофический онихомикоз

Диагностика онихомикоза складывается из оценки клинической картины и полноценного микологического исследования. Выделяют первичные клинические критерии (белые/желтые или оранжевые/коричневые пятна или полосы) и вторичные критерии (онихолизис, подногтевой гиперкератоз, утолщение ногтевой пластинки). Полноценное микологическое исследование складывается из микроскопии ногтевых чешуек (КОН – тест, калькофлуор белый) и культурального исследования.



Дифференциальная диагностика онихомикозов проводится наиболее часто с ониходистрофиями различной этиологии (посттравматической; связанными с разнообразной соматической или дерматологической патологией), поражениями ногтевых пластинок, связанными с другими инфекционными агентами (бактериями, вирусами), в детской практике – с онихофагией, врожденной патологией ногтевых пластинок (синдром Ядассона-Левандовского).

Лечение онихомикозов должно быть комплексным и включать как этиотропные методы, направленные на эрадикацию возбудителя, так и коррекцию фоновых состояний.

А) назначение только системного антимикотика (тербинафина, итраконазола или флуконазола без использования наружных антифунгальных средств);

Б) применение только наружных антифунгальных средств (при краевом поражении ногтевой пластинки или при наличии противопоказаний к системным антимикотикам). В качестве наружных антифунгальных средств продолжают использоваться кератолитические мази и пластыри с целью механического удаления пораженной части ногтя (мазь Аравийского, пластырь Голод, уреапласт, набор для лечения ногтей «Микоспор») и лаки для ногтей, содержащие антифунгальные средства: традиционно используемые смеси молочной, бензойной, салициловой кислот с коллодием. Более эффективны современные лаки, содержащие 8% циклопироксоламина (лак «Батрафен») и 5% аморолфина (лак «Лоцерил»).

А) хирургическое удаление ногтевых пластинок и назначение системных антимикотиков;



Б) хирургическое лечение с последующей наружной антифунгальной терапией (при наличии противопоказаний к приему противогрибкового препарата общего действия);

В) сочетание (последовательное либо одновременное применение системных антимикотиков с наружными кератолитическими средствами или с противогрибковыми лаками).

Безусловно, монотерапия значительно удобнее для пациента.

Местная терапия заведомо неэффективна при вовлечении в процесс матрикса ногтя, при тотальном поражении ногтевых пластинок, при поражении ногтей на кистях и стопах, при поражении более 2-3 ногтей.

В течение последних двух десятилетий произошли качественные изменения в подходе к системной терапии онихомикозов, благодаря появлению новых антифунгальных препаратов общего действия – тербинафина из класса аллиламинов, итраконазола и флуконазола из класса триазолов.

Противопоказания к применению системной терапии: беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, индивидуальная непереносимость, токсические эффекты при длительной многомесячной терапии.

К плохим прогностическим факторам в лечении онихомикозов относят: поражение ногтевой пластинки более 50% площади; наличие серьезных сопутствующих заболеваний; подногтевой гиперкератоз более 2 мм; белые/желтые или оранжевые/коричневые полосы на ногтевых пластинках, дерматофитомы; тотальный дистрофический онихомикоз (с вовлечением матрикса); нечувствительные микроорганизмы (например, грибы рода Scytalidium ); пациенты с иммуносупрессией и снижением периферического кровообращения [12].



Критериями излеченности онихомикозов являются: 100% отсутствие клинических признаков онихомикоза или негативные результаты микологических лабораторных тестов в сочетании с одним или более следующими клиническими признаками — дистальным подногтевым гиперкератозом или онихолизисом, занимающим менее 10% площади; толщина ногтевой пластинки остается прежней в результате других причин [12].

Критериями неизлеченности считаются: позитивные результаты микологических тестов или наличие одного из четырех следующих клинических признаков (при негативных результатах микологических тестов) — остаточные изменения ногтевой пластинки (более 10%); белые/желтые или коричневые/оранжевые пятна или полосы у основания ногтевой пластинки; латеральный онихолизис; гиперкератоз латеральной части ногтевой пластинки.

Гризеофульвин в настоящее время практически не используется в системном лечении онихомикозов в связи с длительностью терапии (8-12 месяцев и более), узким спектром действия (только дерматомицеты рода Trichophyton , Microsporum , Epidermophyton ), устойчивости некоторых дерматомицетов.

Кетоконазол, в связи с большим количеством побочных эффектов при длительном применении (токсический гепатит, антиандрогенный эффект и т. д.), также не может быть препаратом выбора в лечении онихомикозов.



Наиболее часто используемые препараты для лечения онихомикозов у взрослых — тербинафин и итраконазол; у детей (особенно младшего возраста) — флуконазол.

Тербинафин назначается по 250 мг в сутки (для взрослых); продолжительность лечения при онихомикозе кистей может составлять до 1,5 месяцев, при онихомикозе стоп – от 3 до 6 месяцев (продолжительность терапии определяется скоростью отрастания ногтевых пластинок, в основном, ногтевой пластинки большого пальца стопы).

Помимо непрерывного лечения тербинафином по 250 мг/сут разработана также схема пульс-терапии: 500 мг/сут в течение 7 дней каждого месяца на протяжении 3-4 месяцев. Терапевтическая эффективность пульс-терапии тербинафином несколько ниже по сравнению с непрерывным приемом.

Тербинафин при лечении онихомикозов можно использовать у детей, начиная с двухлетнего возраста.

Итраконазол при лечении онихомикозов назначается по интермиттирующей (пульсовой) схеме: по 2 капсулы 2 раза в день (400 мг) в течение 7 дней каждого месяца. Считается, что для лечения онихомикозов кистей достаточно двух пульсов с перерывом между курсами три недели, а для терапии онихомикозов стоп необходимо 3-4 пульса.

По данным наиболее крупного сравнительного, двойного, слепого, рандомизированного исследования показана более высокая эффективность тербинафина по сравнению с итраконазолом.

Флуконазол в настоящее время рассматривается как препарат второго ряда по сравнению с тербинафином и итраконазолом при лечении онихомикозов, вызванных дерматомицетами. В связи с высоким профилем безопасности флуконазол предпочтителен для применения в детской практике.



В подавляющем большинстве случаев при использовании современных системных антимикотических средств (итраконазола, тербинафина) проведение дополнительной наружной терапии нецелесообразно. Лишь в случае выраженного онихогрифоза показано применение кератолитических средств (мазь А. Н. Аравийского, набор для ногтей с бифоназолом — «Микоспор» и т. п.), либо использование аппаратного педикюра, в наиболее сложных вариантах – удаление ногтевых пластинок хирургическим методом (ламинэктомия).

Трудности в лечении онихомикоза могут быть связаны с постоянным травмированием ногтевой пластинки, сочетанием онихомикоза с поражением ногтя другого генеза (например, при псориазе), замедлением роста ногтевой пластинки (в связи с возрастом, приемом ряда медикаментов, наличием сопутствующих трофических нарушений).

В настоящее время продолжается создание новых антифунгальных препаратов, эффективных в терапии онихомикозов; разработка схем комбинированной терапии различными системными антифунгальными препаратами в случая, резистентных к терапии онихомикозов; описываются новые возбудители этой патологии ногтевых пластинок.

Проблема онихомикозов продолжает представлять интерес как для врачей дерматологов и косметологов, так и для представителей других специальностей.

Микоз стоп, онихомикоз: оптимальная программа лечения

МИКОЗ СТОП, ОНИХОМИКОЗ: ОПТИМАЛЬНАЯ ПРОГРАММА ЛЕЧЕНИЯ

Н. С.ПОТЕКАЕВ, член-коореспондент РАМН, профессор, Н. Н.ПОТЕКАЕВ, доктор медицинских наук, профессор,



ММА им. И. М.Сеченова

Под термином «микоз стоп» понимают микотическое поражение кожи и ногтей стоп любой природы. Как правило, микоз стоп вызывается дерматофитами: трихофитоном красным (Tr. rubrum), трихофитоном интердигитальным (Tr. interdigitale), эпидермофитоном паховым (E. floccosum). Частота поражения стоп, обусловленная различными дерматофитами, широко варьирует: 70—95% случаев приходится на Tr. rubrum, от 7 до 34% — на Tr. interdigitale и лишь 0,5—1,5% — на E. floccosum [1].

Клинически поражения протекают однотипно. Местом первичной локализации патогенного гриба служат, за редким исключением, межпальцевые складки; при прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Различают несколько клинических форм микоза стоп.

Стертая форма (выделена Л. Н.Машкиллейсоном) почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечаются небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко — в одной), иногда мелкие поверхностные трещины. Ни шелушение, ни трещины не доставляют больному никаких беспокойств, поэтому стертая форма чаще выявляется при осмотре пациента врачом.

Сквамозная форма проявляется шелушением, преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Кожа подошв застойно гиперемирована и лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой придает ей лаковый блеск; кожный рисунок усилен; поверхность сухая, покрыта (особенно в области кожных борозд) мелкими пластинчатыми чешуйками (рис. 1). Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые и тыльные поверхности стопы; закономерно вовлечение в микотический процесс ногтей. Субъективно больной каких-либо беспокойств не испытывает. Данную форму предложено [2] обозначать как классическую форму руброфитии стоп.



Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшка

О admin

x

Check Also

Потница у взрослых — симптомы и лечение народными средствами в домашних условиях

Потница у взрослых: лечение в домашних условиях Потница, которая многими воспринимается исключительно как детское заболевание, ...

Потница у взрослых — симптомы и лечение

Потница у взрослых — симптомы и лечение Потница у взрослых – это состояние, при котором ...

Потница у взрослых – причины, признаки и симптомы потницы у взрослых

Причины, признаки и симптомы потницы у взрослых Потницей называют сыпь, которая появляется вследствие потения и ...

Потница у взрослых — причины появления и симптомы, лечение мазями и народными средствами

Потница у взрослых — причины и симптомы. Лечение потницы в домашних условиях мазями и народными ...

Потница у взрослых — лечение, симптомы, причины

Потница у взрослых Потница у взрослых — это появление на поверхности кожного покрова мелких эритематозных ...

Потница у взрослых – лечение в домашних условиях

Появление потницы у взрослых и детей, лечение травами Причины появления патологии у взрослых и детей ...

Потница у взрослых – как выглядят симптомы, чем лечить

Потница у взрослых — фото, симптомы и лечение Потница проявляется, как раздражение кожного покрова, которое ...

Потница у взрослых

Потница у взрослых пн, 25/02/2013 — 11:32 Каждое лето у меня появляется потница, испытываю поистине ...

Потница по-взрослому

Потница по-взрослому Оказывается, потница бывает не только у малышей. У взрослых это тоже довольно частое ...

Потница на лице: лечение, причины, симптомы и профилактика

Почему появляется потница на лице и как ее вылечить Кожа содержит множество потовых желез, выводящих ...

Потница на лице, груди, ногах, попе: как выглядит, симптомы и лечение

Потница у детей и у взрослых: причины и лечение Потница получила свое название от слова ...

Потница и ее симптомы

Как обычно выглядит потница? При появлении сыпи на теле, которая не чешется, но беспокоит своей ...

Потница в паху у мужчин: лечение медикаментозными и народными средствами

Симптомы потницы в паху у мужчин и лечение этого недуга Многие считают, что потница встречается ...

Потница в паху у мужчин — чем лечить, мази и средства

Потница в паху у мужчин — причины, симптомы, лечение Потница на коже появляется в жарких ...

Потница в летнюю жару

Потница в летнюю жару. Лечим и предупреждаем Кожа младенцев удостаивается многих лестных эпитетов: она мягкая, ...

Потница — причины, симптомы фото и лечение

Потница Общие сведения Потница представляет собой рассеянную или сгруппированную сыпь, напоминающую красные узелки и прозрачные ...

Потница

Потница — симптомы, лечение, причины, диагностика, профилактика и прогноз Что такое потница Потница (милиария) — ...

Постановление Правительства Московской области от N 1017

Постановление Правительства Московской области от 5 декабря 2017 г. N 1017/43 "Об утверждении Положения о ...

Постакне: что это, лечение, отзывы

Что такое постакне: виды, лечение, отзывы От угревой болезни в разной степени ее проявления страдают ...

Постакне на лице: что это такое, причины, симптомы, методы устранения

Постакне на лице — застойные явления после угревой болезни: причины и методы лечения Одной из ...

Посоветуйте эффективное лечение пролежней?

Посоветуйте эффективное лечение пролежней? Пролежни образуются в наиболее выступающих местах, поэтому старайтесь, чтоб больной не ...

Послойное строение

Послойное строение. — кожа: плотная, толстая, не собирается в складку, не имеет волосяных фолликулов и ...

Последствия затмения

Последствия затмения.. Ножки? Ножки! «Она шла, бодая коленками платье» (Владимир Набоков) Для чего нам ноги? ...

Последствия аборта после кесарева сечения, Для будущих мам

последствия аборта после кесарева сечения Когда можно делать аборт после кесарева сечения Разные жизненные ситуации ...

Рейтинг@Mail.ru