Новые зарубежные исследования причин сердечно-сосудистых заболеваний и методы их профилактики и лечения
Низкая продолжительность жизни на постсоветском пространстве во многом связана с многочисленными инфарктами и инсультами. Именно они вызывают большинство смертей, нередко внезапных и часто преждевременных. Среди общей смертности в России сердечно-сосудистые заболевания составляют 57 %. Такого высокого показателя нет ни в одной развитой стране мира!
Аналогичные данные содержатся и в исследовании Всемирного банка под названием «Основные причины высокого уровня смертности в Украине». В чем причина такой печальной статистики, и какие новые научные открытия ведущих кардиологов мира помогают лучше диагностировать и лечить смертельные недуги? С этими вопросами мы обратились к доктору медицинских наук, ведущему научному сотруднику отделения атеросклероза и хронической ишемической болезни сердца Национального научного центра «Институт кардиологии имени Н.Д. Стражеско» АМН Украины, врачу-кардиологу высшей категории Вениамину Викторовичу Бугаенко.
— Действительно, ситуации в наших странах похожие. В структуре общей смертности в Украине, как и в России, доминируют сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), на долю которых у нас приходится 65%, — подчеркнул доктор. — По мнению президента Всероссийского научного общества кардиологов — академика РАМН Рафаэля Оганова, если в США и Западной Европе за последние 20 лет наблюдается четкая тенденция к снижению смертности, то у нас этого снижения не происходит. И главная причина этого — образ жизни наших сограждан.
Распространенность кардиоваскулярной смертности в Украине в 2010 году составила 10, в 2011 году -15 человек на 1000 граждан, что в два раза выше среднеевропейских показателей. Для сравнения можно привести и данные 1985 года, когда от сердечно-сосудистых заболеваний в Украине погибали 8 человек из тысячи. То есть за последние десятилетия ситуация заметно ухудшилась. А в структуре смертности от ССЗ доминирует ишемическая болезнь сердца. Это 67% всех случаев и более половины из них (54%) связаны с гибелью людей трудоспособного возраста.
Графики сердечно-сосудистых катастроф
— То, что сердечно-сосудистые заболевания помолодели, как говорится, медицинский факт. Как можно стать «сердечником» в расцвете лет?
— По результатам серьезных клинических исследований, проводившихся в США и европейских странах, составлены графики риска сердечно-сосудистых катастроф в течение ближайших 10 лет для мужчин и женщин разных возрастных групп. Природа распорядилась так, что наиболее слабый в этом плане сильный пол. Женское сердце до поры до времени защищают эстрогены, количество которых уменьшается в период менопаузы. При этом степень риска у мужчин в возрасте 35 лет и старше и у женщин, которым за 45, зависит не столько от пола, сколько от других факторов. Определяющее значение имеют вес тела, артериальное давление и уровень холестерина в крови. Чем эти показатели выше нормы – тем вероятнее развитие сердечно-сосудистых недугов. Однако при прочих равных условиях шансов стать пациентами кардиологических клиник заметно больше у курильщиков, чем у тех, кто не имеет этой вредной привычки. Для примера сравним двух «в меру упитанных» сорокалетних мужчин — гипертоников, систолическое давление у которых от 140 до 180 миллиметров ртутного столба. Один из них курит, другой нет. У курильщика риск развития ишемической болезни сердца к 50 годам довольно высокий — от 20 до 40 %. У некурящего этот показатель вдвое меньше — от 10 до 20%. А если, к тому же, уровень холестерина в крови у курильщика с артериальной гипертензией выше 6 миллимолей на литр, то, чтобы избежать инфаркта, ему надо срочно обратиться к кардиологу и обязательно изменить образ жизни.
Семейный фактор риска
— Передаются ли сердечно-сосудистые заболевания по наследству?
— Считается, если отец умер от инфаркта до 55 лет, а мать до 65 лет, надо быть особенно внимательным к своему сердцу и сосудам. По данным зарубежных исследований, вероятность раннего развития больших и даже летальных сердечно-сосудистых катастроф, ранее зарегистрированных в семейном анамнезе, у женщин возрастает в 1,7, а у мужчин – в 2 раза по сравнению с теми, у кого такой наследственности нет. Семейный фактор риска начинает проявляться к 35 годам. К этому возрасту от 12 до 23% мужчин уже имеют унаследованные от родителей нарушения липидного состава и изменения общего холестерина сыворотки крови.
В ходе знаменитого Фремингемского исследования было установлено, что каждые 5 лет у юношей и каждые 10 лет у взрослых мужчин уровень общего холестерина сыворотки (ОХС) крови возрастал примерно на 8 %. При значительном повышении ОХС – более 8 миллимолей на литр, когда количество вредных липопротеинов низкой плотности выше 6 миллимолей на литр, а артериальное давление составляет 180/100 миллиметров ртутного столба, можно предположить, что инфаркт или инсульт не заставят себя ждать. Речь идет о больных с тяжелой артериальной гипертензией и так называемой семейной дислипидемией. В новом руководстве Европейского общества кардиологов и Европейского общества атеросклероза подчеркивается, что лечение любого пациента с дислипидемией следует начинать с модификации его образа жизни. Если правильное питание, отказ от вредных привычек и физическая активность не приводят к нормализации уровня липидов в крови, приходится назначать лекарства. В соответствии с международными стандартами главной задачей такой фармакотерапии является достижение целевых уровней опасных липопротеинов низкой плотности в крови: менее 3,0 миллимолей на литр — для пациентов с умеренным риском, менее 2,5 – при высоком риске и менее 1,8 – при очень высоком риске инфаркта миокарда. То есть, чем выше вероятность сердечно-сосудистых катастроф, тем ниже должен быть этот показатель. Однако если ваши родители были долгожителями и у вас в крови довольно высокий уровень хороших липопротеинов высокой плотности, вы можете не иметь серьезных проблем с сердцем до глубокой старости.
Наша справка
Фремингемское исследование — Framingham Heart Study — началось в 1948 году с целью изучения сердечно-сосудистого здоровья граждан города Фремингем (США, штат Массачусетс). Проводилось под эгидой Национального Института Сердца США, который позже был переименован в Национальный Институт Сердца, Легких и Крови — National Heart, Lung and Blood Institute; NHLBI. Первоначально исследование охватило 5209 мужчин и женщин. В 1971 году в него вошли 5124 представителя второго поколения участников – «потомство». Сейчас планируется начать обследование 3500 внуков тех, кто вошел в исследование более 50 лет назад – «третье поколение».
За годы тщательного наблюдения за участниками исследования были установлены факторы, влияющие на развитие, прогрессирование и преждевременное старение от сердечно-сосудистых заболеваний, получившие название факторов риска.
Наша справка
Дислипидемия – это нарушение образования, обмена и выведения из циркуляции липопротеинов и жиров, что приводит к повышению или снижению их содержания в крови.
Фатальная разница
— Недавно мне попалась на глаза интересная информация о том, что большое значение имеет не только артериальное давление само по себе, но и разница показателей при его измерении на разных руках.
— Именно об этом говорил в своем докладе профессор из Великобритании C. Clork на конгрессе Европейского общества по проблемам гипертензии, который проходил летом 2011 года в Милане. Примерно у 20% больных с артериальной гипертензией разница между значениями систолического артериального давления на разных руках составляет более 10 миллиметров ртутного столба. И это своего рода маркер атеросклеротического поражения периферических артерий. Вероятность летального исхода от любых причин у таких больных возрастает на 60%, а риск гибели от сердечно-сосудистых заболеваний увеличивается вдвое.
Когда сердце не болит, а миокард гибнет
— Какие хронические заболевания могут вызвать проблемы с сердцем и сосудами?
— В первую очередь это – хронические обструктивные заболевания легких и сахарный диабет, которые тоже нередко передаются из поколения в поколение. Ранее считалось, что пациенты с хроническим бронхитом и бронхиальной астмой реже других страдают от ишемической болезни сердца. Однако в последние годы в зарубежной медицинской литературе появились сообщения о том, что хронические обструктивные заболевания легких, наоборот, увеличивают риск инфарктов и инсультов. И это обусловлено тем, что у таких людей наблюдается гиперкоагуляция, проще говоря, кровь становится слишком густой, что чревато образованием тромбов и закупоркой сосудов. К тому же у астматиков нередко развивается легочная гипертезия, увеличиваются размеры левого предсердия и правого желудочка, что ведет к диастолической дисфункции сердца. У подавляющего большинства таких больных фиксируются различные нарушения сердечного ритма. Постоянные проблемы с вентиляцией легких вызывают длительную гипоксию – кислородное голодание, увеличивающее порог болевой чувствительности в соответствующих центрах мозга. И это – один из механизмов развития безболевой ишемии миокарда, о которой человек может даже не подозревать. В крупном эпидемиологическом исследовании Lung Health Study было установлено, что люди с больными легкими в три раза чаще госпитализируются с сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем с торакальными и респираторными проблемами. И гибнут чаще от инфарктов и инсультов, чем от удушья во время астматического приступа. Потому Американское и Канадское торакальные общества, а также Европейское респираторное общество в своих рекомендациях подчеркивают, что основными целями терапии пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких являются устранение симптомов, уменьшение частоты и тяжести осложнений, предотвращение прогрессирования заболевания и улучшение качества жизни больных.
И у людей, страдающих сахарным диабетом, довольно часто наблюдаются нарушения в восприятии боли, обусловленные диабетической нейропатией. Самое страшное, что от 70 до 80% больных сахарным диабетом второго типа имеют стертую симптоматику развития ишемической болезни сердца и даже инфаркта миокарда. То есть сердце, вроде, и не болит, а тем не менее страдает от ишемии.
— Принято считать, что главный признак стенокардии и инфаркта — боль за грудиной, а вы говорите о том, что больные могут ее и не почувствовать.
— В последние годы существенно изменилось представление о соотношении ишемии миокарда и ее клинических проявлений. Ведущие кардиологи мира сейчас рассматривают это заболевание как своеобразный «каскад» патофизиологических процессов, следующих друг за другом, когда болевой синдром развивается последним. Известный кардиолог H. Holter еще в 70-х годах прошлого века одним из первых описал случаи безболевой ишемии. Есть несколько гипотез относительно причин такого феномена: механическая, химическая, временная, связанная с возрастом пациентов и длительностью заболевания, и обусловленная высоким порогом болевой чувствительности, о которой я уже говорил. Подавлять боль могут эндогенные опиаты (не так давно обнаруженные в мозге пептиды — анальгетики) и увеличение уровня катехоламинов – гормонов стресса — в плазме крови. Потому от 2,5 до 10% ишемических эпизодов протекают бессимптомно. Причем, у людей старше 60 лет такое течение болезни встречается в два раза чаще, чем у тех, кому от 40 до 60 лет. И выявляется бессимптомная ишемия миокарда лишь при холтеровском мониторинге, когда электрокардиограмма записывается в течение суток. По данным Фремингемского исследования бессимптомные инфаркты наблюдались у 28 % мужчин и 35 % женщин. К примеру, в США таких бессимптомных инфарктов регистрируется до 200 тысяч в год.
Новый взгляд на причины инфарктов
— «Золотым стандартом» в диагностике поражения венечных артерий в цивилизованных странах сегодня считается коронарография, и при выявлении таких поражений проводятся ангиопластика, стентирование или аортокоронарное шунтирование сосудов сердца. Дают ли эти дорогостоящие и небезопасные инвазивные процедуры 100 % гарантию того, что человеку удастся избежать инфаркта?
— Как говорил один известный литературный герой, такие гарантии дает только страховой полис. Коронарный стеноз — лишь один из многочисленных факторов, потенциально участвующих в развитии инфаркта миокарда. На недавнем международном конгрессе кардиологов во Франции профессор Марзили в своем докладе подчеркнул, что более половины случаев инфаркта миокарда регистрируются у пациентов без критического стеноза сосудов. Кислородное голодание сердца может быть вызвано различными патологическими процессами в организме. Причиной инфаркта в данном случае являются тромбоз, спазм, эндотелиальная дисфункция, нарушения микроциркуляции крови и еще много других механизмов, среди которых и атеросклеротические окклюзии – нарушение проходимости сосудов, обусловленное наличием холестериновых бляшек. Профессор Марзили предложил новый революционный подход к профилактике инфарктов. Он заключается в том, что врачи должны акцентировать свое внимание на кардиомиоците – основной клетке сердечной мышечной ткани, а не сосредотачиваться только на состоянии коронарных артерий пациента. Инфаркт может случиться и у человека с отличными – чистыми – сосудами.
Критерий безопасности – окружность талии
— Есть ли шанс с помощью особого образа жизни изменить кардиопрограмму, заложенную в генах?
— Рекомендации Американской профилактической службы, европейских ассоциаций кардиологов и объединенных британских обществ, нацеленных на решение данной проблемы, сводятся к тому, что, несмотря на эффективность современных лекарств, краеугольным камнем профилактики сердечно-сосудистых катастроф остается изменение образа жизни. «Сердечники» должны контролировать массу тела, артериальное давление, уровень липидов в крови и в случае необходимости корректировать эти показатели. Критерием безопасного (с точки зрения развития ССЗ) веса для женщин является окружность талии не больше 88 сантиметров, а для мужчин – в пределах 102 сантиметров. В идеале, при наследственной предрасположенности к сердечно-сосудистым заболеваниям, вредных для сердца и сосудов липопротеинов низкой плотности в крови мужчин должно быть не более 1,0 миллимоля на литр, а у женщин – не выше 1,3 миллимоля. Индивидуальный риск сердечно-сосудистых заболеваний снижает правильное питание. Необходимо ограничивать потребление жирных продуктов животного происхождения и соли (до 5 граммов в день). А вот рыба, особенно морская, мясо птицы, фрукты, овощи, злаки, бобовые и обезжиренные молочные продукты для сердца полезны. При условии, что вы вообще едите немного и постоянно контролируете количество калорий. На недавнем европейском конгрессе кардиологов прозвучал доклад о пользе для сердца шоколада: его рекомендованная доза — 7 граммов в сутки. Для улучшения состояния здоровья и психологического статуса «сердечникам» надо меньше сидеть и больше двигаться. Ежедневные физические нагрузки в течение 30 минут – это программа минимум. Ведущие кардиологические службы мира практически единогласно рекомендуют людям, склонным к сердечно-сосудистым патологиям, получасовые, а еще лучше часовые прогулки в быстром или умеренном темпе семь дней в неделю. Тем, кому необходимо похудеть, помогут регулярные физические нагрузки от 60 до 90 минут в день без повышения потребления калорий. У «сердечников» с ожирением хороший терапевтический эффект дает снижение массы тела на 10% в год. Оздоровление образа жизни способно предотвратить или уменьшить влияние факторов риска, связанных с плохой наследственностью, и уменьшить потребность в медикаментозных методах лечения.
Кто не курит и не пьет…
— А может ли ишемическая болезнь сердца развиться у человека, который не пьет, не курит, делает по утрам гимнастику, не страдает артериальной гипертензией и сахарным диабетом и с массой тела и наследственностью у него все в порядке?
— Как это ни печально, может. Любопытное эпидемиологическое исследование было проведено в Дублине. По его результатам оказалось, что у 10 — 50% больных с верифицированной ишемической болезнью сердца не было выявлено никаких факторов риска. При этом у них наблюдался повышенный уровень гомоцистеина, который обусловлен недостатком витаминов группы В (В1,2,6,9,12). Таким образом, был зарегистрирован еще один (кроме известных ранее) фактор риска.
Наша справка
Гомоцистеин — это аминокислота. Она образуется в организме из другой аминокислоты, метионина, которой богаты продукты животного происхождения, прежде всего мясо, молочные продукты (особенно творог) и яйца. Ранее считалось, что стенки сосудов повреждает холестерин. Однако это не так. Первичное повреждение происходит под действием гомоцистеина, который вызывает образование «царапин» на внутренней выстилке сосудов – в эндотелии. Защищаясь, организм пытается «заклеить» поврежденное место сначала кровяными тромбами, затем бляшками холестерина. Неровность внутренней поверхности сосуда создает условия для накопления еще больших количеств холестерина, ведет к уплотнению и закупориванию сосудов.
Уровень гомоцистеина повышают курение и сидячий образ жизни, чрезмерное употребление кофе и алкоголя, а также недостаток витаминов группы В.
Два ежегодных визита к кардиологу
— Как часто тем, у кого есть риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, следует проверять состояние своего здоровья?
— Американская ассоциация кардиологов рекомендует таким людям посещать кардиологов, по меньшей мере, два раза в год. А беречь сердце надо смолоду. Начиная с 18 лет, следует выявлять факторы риска каждые 5 лет. Расчет общего риска развития сердечно-сосудистых патологий рекомендуется проводить мужчинам с 35, а женщинам – с 45 лет — тоже не реже, чем раз в пятилетку. Курильщики, больные сахарным диабетом и обструктивными заболеваниями легких и люди, страдающие ожирением, должны регулярно обследоваться у кардиологов.
Вела беседу Наталья Карпова